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L'ergothérapie

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• Lors d'un premier contact téléphonique ou par mail, il vous sera demandé les diverses informations concernant le dossier du patient comptes rendus médicaux et ou paramédicaux en votre possession

• Une prescription médicale est OBLIGATOIRE pour une prise en charge en ergothérapie.

Les coordonnées administratives sont nécessaires aux membres du cabinet d'ergothérapie, pour l'ouverture d'un dossier administratif et pour l'édition de devis pour un bilan et/ ou des séances à venir. Ce(s) devis vous seront transmis par mail ou par courrier postal.

Formulaire de contact
Patient MINEUR

Nom du patient*

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Prénom du patient*

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Date de naissance du patient*

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Classe*

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Lieu de scolarisation*

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Autorité parentale partagée

Autorité parentale principale

Nom et Prénom du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Numéro de téléphone du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Adresse mail du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Adresse du domicile du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Nom et Prénom du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Numéro de téléphone du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Adresse mail du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Adresse du domicile du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Demande de bilan

Demande de suivi

Demande de devis uniquement (dossier CPAM, MDPH, mutuelle, etc)

Demande de renseignements ou autres

Explication en quelques mots de l'objet de votre demande*

Ce champ est obligatoire

Je certifie que les données transmises sont exactes*

Ce champ est obligatoire

En cochant cette case, j'assure que tous les responsables légaux sont en accord avec cette demande.*

Ce champ est obligatoire

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

Ce champ est obligatoire

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Merci d'avoir rempli le formulaire. Nous vous recontacterons dès que possible. Bonne journée, Le cabinet d'ergothérapie Isergo Act'

Formulaire de contact
Patient MAJEUR

Mme

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Prénom du patient*

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Date de naissance du patient*

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Numéro de téléphone du patient*

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Adresse mail du patient

L'adresse électronique n'est pas valide

Adresse du domicile du patient*

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Demande de bilan

Demande de suivi

Demande de devis pour dossier CPAM/MDPH uniquement

Demande de renseignement ou autres

Explication en quelques mots de l'objet de votre demande*

Ce champ est obligatoire

Je certiFie que les données transmises sont exactes*

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E-mail: contact@isergoact.fr

Adresse : 15 place du Château 38690 LE GRAND LEMPS

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